НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ВКЛАД ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ В РАСПРОСТРАНЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ ПРОГРАММ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

И. В. Линский, А. И. Минко

* Публикуется по изданию:
Линский И. В., Минко А. И. Вклад потребителей инъекционных наркотиков в распространение ВИЧ-инфекции и внедрение программ заместительной терапии // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. — 2008. — № 1. — С. 23–30.

На протяжении последних лет в Украине во всё возрастающих масштабах осуществляется внедрение программ заместительной поддерживающей терапии (ЗПТ) больных, зависимых от опиоидов, с применением наркотиков бупренорфина и метадона. Данная кампания ведётся под лозунгами необходимости борьбы с эпидемией ВИЧ-инфекции/СПИДа, поразившей нашу страну. Об этом свидетельствуют многочисленные нормативно-правовые документы, среди которых:

Во всех этих документах так или иначе подчёркивается, что именно потребители инъекционных наркотиков являются основной движущей силой эпидемии ВИЧ/СПИД в Украине, и потому переключение этой категории пациентов с «уличных» инъекционных наркотиков на прописанные врачом опиоиды (метадон, бупренорфин) перорального применения существенно ограничит темпы роста указанной эпидемии в целом.

В аналитических материалах, предшествовавших выходу указанных выше нормативно-правовых документов, например, в отчёте совместной миссии WHO/UNAІDS/UNODC (Всемирной организации здравоохранения / Совместной программы по ВИЧ/СПИДу агентств ООН / Управления ООН по наркотикам и преступности) относительно ЗПТ в Украине за 2005 год [1] утверждалось даже, что распространение ВИЧ-инфекции и распространение инъекционных наркоманий — это эпидемии-близнецы, и потому борьба с ВИЧ-инфекцией без внедрения ЗПТ обречена на поражение. В том же отчёте приведены необычайно «смелые» оценки численности потенциальных клиентов ЗПТ в нашей стране — от 60 000 до 238 000 (почти четверть миллиона!) человек. При этом авторов отчёта не смущало то обстоятельство, что последняя цифра (238 тыс. человек) всего в 3–4 раза меньше текущей (на момент выпуска указанного отчёта) численности клиентов ЗПТ во всём остальном мире [1].

Кроме того, разработке упомянутых вначале статьи нормативно-правовых документов предшествовали апокалипсические и, к счастью, несбывшиеся пророчества. Так, например, согласно прогнозу, содержащемуся в отчёте Программы развития ООН «Эпидемия ВИЧ/СПИДа в Украине: социально-демографический аспект» (2000 г.), до конца 2006 года от СПИДа в Украине должны были умереть около 300 тысяч человек [2]. Реально же за весь период наблюдения по ноябрь 2006 года включительно число умерших от СПИДа составило 11 670 человек [3]. Таким образом, прогноз 2000 года на шестилетнем интервале завысил смертность от СПИДа в нашей стране почти в 30 (тридцать!) раз.

Глупо отрицать тот очевидный факт, что употребление наркотиков инъекционным путём относится к чрезвычайно рискованным, в плане заражения ВИЧ, формам поведения. Однако абсолютизация роли инъекционного пути передачи ВИЧ-инфекции в развитии эпидемии ВИЧ/СПИДа, замешанная на плохо скрываемом желании максимального расширения программ ЗПТ в нашей стране, представляется иной опасной крайностью. Ведь метадон, бупренорфин и другие опиоиды, которые используются в качестве средств ЗПТ, обладают выраженной способностью к формированию наркотической зависимости и их неоправданно широкое применение чревато ростом численности больных наркоманией.

Совокупность изложенных выше обстоятельств побуждает к детальному анализу взаимосвязей между эпидемиями ВИЧ-инфекции и наркоманий на основе доступных данных медицинской статистики [4–6].

Динамика основных показателей распространения ВИЧ-инфекции среди всего населения страны и среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) на протяжении последних двадцати лет представлена в табл. 1 и на рис. 1–3. Она включает результаты сероэпидемиологического мониторинга (мониторинга наличия в сыворотке обследованных антител к ВИЧ) и данные диспансерного учёта, при этом именно сероэпидемиологический мониторинг представляется наиболее оперативным источником информации о распространении ВИЧ-инфекции, поскольку далеко не все пациенты, узнавшие о своём ВИЧ-позитивном статусе, обращаются к врачу и попадают на диспансерный учёт (об этом подробнее ниже).

Таблица 1

Динамика основных показателей распространения ВИЧ-инфекции среди всего населения страны и среди потребителей инъекционных наркотиков

Год Сероэпидемиологический мониторинг (СЭМ) Поставлено на диспансерный учёт (ДУ) Разница между СЭМ и ДУ
Количество тестов Выявлено ВИЧ +
все у ПИН все у ПИН все у ПИН все у ПИН
абс., тестов абс., тестов отн., % абс., чел. абс., чел. отн., % абс., чел. абс., чел. отн., % абс., чел. абс., чел.
1987 579 000 300 0,05 81 0
1988 3 087 000 23 000 0,75 55 0
1989 4 881 000 32 200 0,66 48 0
1990 5 518 000 23 300 0,42 40 0
1991 5 481 000 26 700 0,49 34 0
1992 6 781 000 29 100 0,43 45 0
1993 7 214 000 37 400 0,52 51 0
1994 4 027 000 34 747 0,86 44 3 6,82
1995 3 499 414 50 412 1,44 1490 1021 68,52 1499 1021 68,11 –9 0
1996 3 079 059 81 505 2,65 12 210 5853 47,94 5422 4360 80,41 6788 1493
1997 2 538 948 72 480 2,85 15 348 7835 51,05 8934 7448 83,37 6414 387
1998 2 628 706 64 968 2,47 12 874 5574 43,30 8590 6516 75,86 4284 –942
1999 2 109 642 45 955 2,18 9 796 3956 40,38 5830 3771 64,68 3966 185
2000 2 175 153 47 122 2,17 11 965 4534 37,89 6216 3881 62,44 5749 653
2001 2 145 671 40 674 1,90 12 713 4535 35,67 7009 3964 56,56 5704 571
2002 2 299 981 36 286 1,58 15 572 4765 30,60 8761 4587 52,36 6811 178
2003 2 459 784 33 004 1,34 18 522 4855 26,21 10 013 4815 48,09 8509 40
2004 2 501 132 32 184 1,29 23 087 4754 20,59 12 494 5778 46,25 10 593 –1024
2005 2 476 046 32 291 1,30 28 105 4807 17,10 13 786 6270 45,48 14 319 –1463
2006 2 540 579 33 094 1,30 29 591 5457 18,44 16 094 7127 44,28 13 497 –1670
2007 2 866 728 32 831 17 670 7084 40,09 15 161
Всего 70 888 843 776 722  

Как видно (столбец № 6 табл. 1), на протяжении последних двенадцати лет абсолютная численность ежегодно выявляемых ВИЧ-позитивных ПИН, пройдя ряд «взлётов» и «падений», несколько снизилась — с 5853 человек в 1996 году до 5457. Одновременно общее количество ежегодно выявляемых ВИЧ-позитивных лиц за счёт обследованных, не употребляющих инъекционные наркотики (столбец № 5 табл. 1), стремительно возросло — с 12 210 человек в 1995 году до 32 831 человек в 2007 году.

В результате удельный вес выявленных ВИЧ-позитивных ПИН среди всех обследованных с позитивными результатами теста на ВИЧ снизился в 3,72 (!) раза — с 68,52% в 1995 году до 18,44% в 2006 году (столбец № 7 табл. 1). Упомянутое снижение удельного веса выявленных ВИЧ-позитивных ПИН среди всех ВИЧ-позитивных нельзя объяснить диспропорциями в обследовании этих контингентов, поскольку соотношение «численность тестов, выполненных среди ПИН / общая численность тестов» в 1995 году и в 2006 году оставалось практически неизменным — 1,44% и 1,30% соответственно (столбец № 4 табл. 1). Таким образом, это снижение — не артефакт процедуры оценки, а несомненное свидетельство смены доминирующего способа передачи ВИЧ-инфекции в нашем обществе: с инъекционного на половой.

Как уже было сказано выше, далеко не все пациенты, узнавшие о своём ВИЧ-позитивном статусе, обращаются к врачу и попадают на диспансерный учёт (по крайней мере — на протяжении года, в котором производилось тестирование). Поэтому в целом численность пациентов, ежегодно принимаемых на диспансерный учёт, всегда ниже, чем численность ВИЧ-позитивных лиц, выявленных в процессе сероэпидемиологического мониторинга (столбцы №№ 5, 8 и 11 табл. 1, а также рис. 1 «А»).

А Б
Динамика инфицирования ВИЧ (заболеваемости) всего населения по данным сероэпидемиологического мониторинга (СЭМ) и диспансерного учёта (ДУ) Динамика инфицирования ВИЧ (заболеваемости) ПИН по данным сероэпидемиологического мониторинга (СЭМ) и диспансерного учёта (ДУ)

Рис. 1. Динамика инфицирования ВИЧ (заболеваемости) всего населения (А) и ПИН (Б) по данным сероэпидемиологического мониторинга (СЭМ) и диспансерного учёта (ДУ)

Однако это правило нарушается, когда речь идёт о ПИН (столбцы №№ 6, 9 и 12 табл. 1, а также рис. 1 «Б»). Начиная с 2004 года, численность ВИЧ-позитивных ПИН, ежегодно принимаемых на диспансерный учёт, стабильно превышает численность ВИЧ-позитивных ПИН, ежегодно выявляемых в процессе сероэпидемиологического мониторинга. Данное обстоятельство, по-видимому, объясняется тем, что ПИН обращаются к врачу по поводу обнаруженного ВИЧ-позитивного статуса (и, соответственно, принимаются на диспансерный учёт) с некоторым опозданиям. В результате неизбежно наступает момент, когда число принятых на диспансерный учёт в данном году превысит число ВИЧ-позитивных, выявленных в данном году, за счёт пациентов, прошедших процедуру исследования на ВИЧ в прошлые годы, но не обратившихся своевременно за помощью и не поставленных на диспансерный учёт в положенное время.

Смена доминирующего способа передачи ВИЧ-инфекции с инъекционного на половой, о которой уже шла речь выше, произошла, как представляется, в силу нескольких обстоятельств.

Во-первых, — ВИЧ «выплеснулся» из относительно малочисленной группы ПИН и, пользуясь низким уровнем гигиенических знаний вообще и низким уровнем сексуальной гигиены, в частности, начал своё «триумфальное» шествие в популяции, свободной от употребления инъекционных наркотиков.

Во-вторых, — ПИН, которые раньше иных групп населения ощутили на себе «смертельное дыхание» ВИЧ, стали серьёзнее относиться к возможности инфицирования: повысили уровень инъекционной гигиены, частично или полностью перешли на пероральный приём опиоидов (трамадол, спазмолекс и т. п.). Возможно также, что некоторый вклад в снижение частоты ВИЧ-инфицирования ПИН внесли программы «снижения вреда», например те, что практикуют обмен использованных шприцов на стерильные.

В-третьих, — эпидемия опиоманий (основной разновидности инъекционной наркоманий в нашей стране) пошла на убыль. Об этом свидетельствуют не только данные диспансерного учёта наркослужбы Минздрава Украины, но и независимые социологические исследования [4, 7, 8]. В результате как минимум с 2001 года эпидемии ВИЧ-инфекции и опийной наркомании развиваются в противоположных направлениях, что, конечно, опровергает приведённый в начале статьи тезис сторонников ЗПТ об «эпидемиях-близнецах» (рис. 2).

Динамика ВИЧ-инфицирования ПИН по данным диспансерного учёта и динамика заболеваемости опийной наркоманией

Рис. 2. Динамика ВИЧ-инфицирования ПИН по данным диспансерного учёта и динамика заболеваемости опийной наркоманией

Успешный опыт применения нами популяционно-экологического подхода [7] для анализа процессов распространения состояний зависимости (с помощью уравнений Ферхюльста:

Δn = m · n – r · n2,    (1)

где n — текущая численность популяции;
Δn — темп роста популяции при текущей численности n;
m — расчётный коэффициент, отражающий «энергию роста» популяции;
r — расчётный коэффициент, отражающий «сопротивление среды» росту популяции) [9–11]

позволяет предположить, что этот подход может быть продуктивным и в случае его использования для анализа эпидемии ВИЧ-инфекции.

По крайней мере, существуют необходимые предпосылки для такого предположения, а именно наличие факторов, оказывающих содействие «размножению» ВИЧ-инфицированных (передача инфекции интактным лицам) и наличие факторов, которые сдерживают рост численности инфицированной популяции (профилактические мероприятия, гибель больных СПИДом и т. п.).

Динамика ежегодных количеств тестов на ВИЧ и динамика диспансерной группы ВИЧ-инфицированных (как в обычной системе координат «распространённость–время», так и в удобной для анализа с помощью уравнений Ферхюльста системе координат «распространённость — ежегодный прирост») представлены на рис. 3.

А Б
Динамика численности выполненных тестов на ВИЧ и динамика численности группы диспансерного учёта (ДУ) ВИЧ-инфицированных на протяжении 1995–2007 гг. в системе координат «распространённость–время» Динамика численности выполненных тестов на ВИЧ и динамика численности группы диспансерного учёта (ДУ) ВИЧ-инфицированных на протяжении 1995–2007 гг. в системе координат «распространённость — ежегодный прирост»

Рис. 3. Динамика численности выполненных тестов на ВИЧ и динамика численности группы диспансерного учёта (ДУ) ВИЧ-инфицированных на протяжении 1995–2007 гг. в системе координат «распространённость–время» (А) и в системе координат «распространённость — ежегодный прирост» (Б)

Заметно, что динамика диспансерной группы ВИЧ-инфицированных не была монотонной. Первый «пик» ежегодного прироста (рис. 3 «Б») пришёлся на 1997–1998 гг., после чего наблюдался «спад» 1999–2000 гг. и новый подъём, начиная с 2001 года. Описанные колебания не являются артефактом полноты обследования населения на ВИЧ, поскольку на протяжении указанного периода общее ежегодное количество выполненных тестов изменялось в значительно меньшей степени, чем ежегодный прирост диспансерной группы ВИЧ-инфицированных.

Анализ динамики диспансерной группы ВИЧ-инфицированных в рамках популяционно-экологического подхода показывает, что она представлена двумя качественно различными фазами, каждая из которых удовлетворительно описывается уравнениями Ферхюльста (рис. 4). При этом I фаза отличается от II фазы большей энергией роста популяции ВИЧ-инфицированных (mI / mII = 1,062 / 0,2697 = 3,94 раза), значительно меньшей ёмкостью среды (VII / VI = ~170 000 чел. / ~30 000 чел = 5,67 раза) и значительно большим сопротивлением среды (rI / rII = 0,00003 / 0,000001 = 30 раз).

Динамика численности группы диспансерного учёта (ДУ) ВИЧ-инфицированных на протяжении 1995–2007 гг. в системе координат «распространённость — ежегодный прирост» и её аппроксимация уравнениями Ферхюльста

Рис. 4. Динамика численности группы диспансерного учёта (ДУ) ВИЧ-инфицированных на протяжении 1995–2007 гг. в системе координат «распространённость — ежегодный прирост» и её аппроксимация уравнениями Ферхюльста

Одна и та же популяция не может жить по разным экологическим законам, что закономерно приводит к выводу о существовании двух отдельных субпопуляций с разными путями передачи ВИЧ-инфекции: I субпопуляции — ПИН и II субпопуляции — не ПИН. Соответственно I фаза эпидемического процесса, изображённая на рис. 4, является фазой преимущественно инъекционного распространения ВИЧ-инфекции, а II фаза — фазой преимущественно полового распространения ВИЧ-инфекции.

Аппроксимация динамики группы диспансерного учёта ВИЧ-инфицированных уравнениями Ферхюльста позволяет утверждать, что инъекционная фаза развития эпидемии ВИЧ практически исчерпала себя вследствие незначительной (относительно остального населения) численности популяции ПИН, а тем более её «ядра» — больных наркоманией, которые зависимы от наркотиков и употребляют их ежедневно. Те же ПИН, что продолжают поступать на диспансерный учёт в настоящее время, либо заболели (и были выявлены в процессе сероэпидемиологического мониторинга) несколько лет назад, либо заразились ВИЧ половым путём. Кроме того, формальная принадлежность к ПИН, особенно к эпизодическим потребителям, ещё не является гарантией того, что ВИЧ-инфицирование произошло именно инъекционным путём.

Теперь, после анализа свидетельств незначительности вклада ПИН в развитие эпидемии ВИЧ-инфекции на настоящем этапе её развития, пора обратить внимание на те фармакотерапевтические средства ЗПТ, которые предполагается использовать для борьбы с упомянутой эпидемией. Известно, что этой теме посвящена чрезвычайно обширная специальная литература. Динамика упоминания средств ЗПТ в названиях статей может многое рассказать о реальных потребительских свойствах этих фармпрепаратов (рис. 5).

Библиографическая история метадона (на 01.01.2007 г. 4362 публикаций за последние 58 лет) и бупренорфина (на 01.01.2007 г. 1568 публикаций за последние 33 года) по результатам анализа базы данных MedLine

Рис. 5. Библиографическая история метадона (на 01.01.2007 г. 4362 публикаций за последние 58 лет) и бупренорфина (на 01.01.2007 г. 1568 публикаций за последние 33 года) по результатам анализа базы данных MedLine

Первая публикация V. Dole и M. Nyswander о заместительной терапии героинистов метадоном (1965 г.) [12] вызвала шквал статей о данном препарате, пик которого пришёлся на 1973 год. Однако вскоре стало ясно, что у «легального» метадона никаких особых преимуществ (кроме длительности действия) перед иными опиоидами нет и число соответствующих публикаций быстро пошло на убыль. Новый рост интереса к данному препарату был связан с началом эпидемии ВИЧ/СПИДа. Из сказанного можно сделать вывод о том, что собственно наркологических аргументов для расширения применения метадона в качестве средства ЗПТ не нашлось.

Рост числа публикаций о метадоне шёл рука об руку с ростом объёмов его медицинского применения в мире (как в программах ЗПТ, так и в качестве обезболивающего средства (рис. 6 «А»).

А Б
Динамика потребления выписанного врачами метадона в мире (с разбивкой по регионам) на протяжении 1995–2004 гг. Динамика мировых объёмов конфискованных «уличных опиоидов» (в героиновом эквиваленте) на протяжении 1980–2002 гг.

Рис. 6. Динамика потребления выписанного врачами метадона в мире (с разбивкой по регионам) на протяжении 1995–2004 гг. (А) и динамика мировых объёмов конфискованных «уличных опиоидов» (в героиновом эквиваленте) на протяжении 1980–2002 гг. [13]

Вопреки ожиданиям энтузиастов, расширение легального применения метадона в программах ЗПТ не привело к снижению потребления нелегальных наркотических средств опийного ряда. Одним из ярких свидетельств этого является продолжающийся рост мировых объёмов конфискованных «уличных опиоидов» (рис. 6 «Б»). Таким образом, тезис о том, что распространение программ ЗПТ приведёт к декриминализации лиц, зависимых от опиоидов и позволит обуздать наркомафию, следует признать несостоятельным.

Также несостоятельным оказался тезис о безопасности метадона. В недавнем отчёте Национального центра медицинской статистики США показано [14], что на протяжении 1999–2004 гг. смертность от метадона в Соединённых Штатах росла существенно быстрее, чем смертность от любых иных наркотиков. В результате в 2004 году от метадона умерло в 4 раза больше человек, чем в 1999 г. Более того, число умерших от метадона в 2 раза превысило число умерших от героина (рис. 7).

Динамика количества смертных случаев, связанных с употреблением различных наркотических средств в США на протяжении 1999–2004 гг.

Рис. 7. Динамика количества смертных случаев, связанных с употреблением различных наркотических средств в США на протяжении 1999–2004 гг. [14]

Справедливости ради необходимо отметить, что согласно заключению специальной комиссии, собранной для анализа описанной выше ситуации, подавляющее большинство смертей не было связано с программами ЗПТ. Их основной причиной был метадон, применявшийся для купирования болевых синдромов врачами общей практики. Однако этот документ не объясняет тот факт, что наибольший — одиннадцатикратный (!) — рост связанной с метадоном смертности произошёл среди молодых людей (15–24 лет), которые, как известно, существенно реже пожилых страдают от хронических болей и, соответственно, реже нуждаются в обезболивании с применением опиоидов. Такой стремительный рост смертности среди молодых указывает на масштабные утечки метадона на «чёрный рынок».

Не случайно в США развёрнута общественная компания против неоправданно широкого применения метадона [15, 16].

Тем временем в нашей стране, как уже было сказано в начале статьи, кампания по его внедрению набирает силу. По старой административно-командной привычке в областные наркологические диспансеры страны спускаются «разнарядки» с указанием количества курсов ЗПТ, которые необходимо «оприходовать» в регионе. Есть и «приметы нового» — на конкурсной основе разыгрываются гранты на создание пунктов выдачи метадона. Последняя мера напоминает не столько внедрение новой медицинской технологии, сколько формирование дистрибьюторской сети для продвижения товара на рынок…

Сегодня почти все препятствия на пути масштабного внедрения ЗПТ с использованием метадона в Украине устранены. Кроме древнего врачебного «Не навреди!».

Литература

  1. Звіт спільної місії ВООЗ/ЮНЕЙДС/УООННЗ щодо замісної терапії в Україні. — Київ, 2005. — 72 с.
  2. Эпидемия ВИЧ/СПИДа в Украине: социально-демографический аспект [Электронный ресурс] / Управление социально опасных болезней и СПИДа МЗ Украины; Программа развития ООН. — Киев, 2000. — Режим доступа: http://www.demoscope.ru/weekly/2002/051/panorama01.php#01.
  3. http://www.aіdsallіance.kіev.ua/cgі-bіn/іndex.cgі?url=/ru/lіbrary/statіstіcs/іndex.htm [Электронный ресурс].
  4. Показники здоров’я населення та використання ресурсів охорони здоров’я в Україні за 1991 (1992–2007) рік: Збірник МОЗ. — Київ, 1992 (1993–2008).
  5. Щербінська А. М., Бочкова Л. В., Круглов Ю. В. та ін. Дозорний епідеміологічний нагляд за ВІЛ-інфекцією та інфекціями, що передаються статевим шляхом у 2005 році: Аналітичний звіт. — Київ, 2006. — 84 с.
  6. Щербінська А. М., Гураль А. Л., Нестеренко Л. П., Кобища Ю. В. та ін. ВІЛ-інфекція в Україні: Інформаційний бюлетень № 27. — Київ, 2007.
  7. Лінський І. В., Голубчиков М. В., Мінко О. І., Первомайський Е. Б., Дьяченко Л. І., Петриченко О. О., Мінко О. О. Актуальні тенденції поширення залежності від психоактивних речовин в Україні: Щорічний аналітичний огляд. — Харків, 2004–2007. — Вип. 1–4.
  8. Соболев В. А., Рущенко И. П., Сердюк А. А., Белоусов Ю. Л. Отчёт по результатам исследования проблем незаконного употребления наркотических веществ среди молодёжи г. Харькова. — Харьков, 2005. — 103 с.
  9. Verhulst P. F. Notice sur la loi que la population suit dans son accroissement // Correspondence mathématique et physique publiée par A. Quételet. — Brussels, 1838.
  10. Verhulst P. F. Recherches mathématiques sur la loi d’accroissement de la population // Nouveaux Mémoires de l’Académie Royale des Sciences et Belles Lettres de Bruxelles. — 1845.
  11. Verhulst P. F. Deuxième mémoire sur la loi d’accroissement de la population // Nouveaux Mémoires de l’Académie des Sciences et Belles Lettres de Bruxelles. — 1847.
  12. Dole V. P., Nyswander M. E. A medical treatment for diacetylmorphine (heroin) addiction // JAMA. — 1965. — Vol. 193. — P. 646.
  13. World Drug Report — 2005. Vol. 1: Analysis. — Vienna: United Nations Publication, 2005. — 182 p.
  14. Fingerhut L. A. Increases in methadone-related deaths: 1999–2004 [Electronic resource]. — Mode of access: http://www.cdc.gov/NCHS/products/pubs/pubd/hestats/methadone1999-04/methadone1999-04.htm.
  15. http://www.americansfordrugfreeyouth.org [Electronic resource].
  16. http://www.thepetitionsite.com/petition/472711451?ltl=1170262514 [Electronic resource].


© «Новости украинской психиатрии», 2009
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211