НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

СИНДРОМ ЮНОШЕСКОЙ АСТЕНИЧЕСКОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ У СУИЦИДЕНТОВ

Г. Я. Пилягина

* Публикуется по изданию:
Пилягина Г. Я. Синдром юношеской астенической несостоятельности у суицидентов // Таврический журнал психиатрии. — 2003. — Т. 7, № 2. — С. 81–86.

Постановка проблемы и её связь с научно-практическими заданиями

Проблема аутоагрессивного поведения (АП) во второй половине XX века становится всё более актуальной в связи с постоянным ростом самоубийств и суицидальных попыток во всём мире [1]. Одним из наиболее важных вопросов суицидологии являются проблемы, связанные с АП в подростковом и молодёжном возрасте [2, 3]. Вопросы разработки и осуществления национальных программ, направленных на предотвращение роста уровня АП, в том числе и у молодёжи, регламентированы документами ООН (1993), ВОЗ (1992), решением Верховной Рады Украины (1998), а также отдельным разделом программы «Здоровье нации», принятой Кабинетом Министров Украины в 2001 г. Последнее десятилетие суицидология стала одним из основных направлений научно-исследовательской деятельности Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии. Основная задача, поставленная перед современной психиатрией — это предотвращение роста самоубийств и других форм АП. Решение этих вопросов возможно только при более углублённом изучении клинико-диагностических характеристик АП и сопутствующих психопатологических расстройств.

Клинические вопросы суицидологии, в частности взаимовлияние АП и аффективных расстройств, в том числе в ракурсе подростковой психиатрии — одно из приоритетных направлений в суицидологии, что подтверждает анализ последних достижений и публикаций [2–5]. Однако в этих работах вопросы коморбидности юношеских депрессий с суицидогенезом, а также рассмотрение их особенностей при АП практически не исследованы [6]. Одним из наиболее серьёзных и частых нарушений аффективной сферы в юношеском возрасте является синдром юношеской астенической несостоятельности (СЮАН) [7]. Первое описание атипичных фазовых состояний в юности, проявляющихся, главным образом, падением психической продуктивности, было дано в 1936 г. M. Burger (цитируется по [7]). Данные состояния оценивались автором как нозологически неспецифичные, возрастные, наблюдавшиеся как при шизофрении, так при неврозах и психопатиях. В последующем СЮАН изучали J. Glatzel и G. Huber (1968), рассматривая данный синдром как «предвестник шизофрении» и выделив обязательную для него триаду симптомов: сенестопатии, деперсонализация, нарушения мышления. Авторы считали, что данные состояния феноменологически идентичны «чистому дефекту» по G. Huber, но, в отличие от последнего, они обратимы. В современной литературе проблема нозологической принадлежности СЮАН остаётся дискутабельной: является ли такое состояние проявлением идеаторной заторможенности при атипичной астено-апатической депрессии, или оно относится к расстройствам шизофренического спектра как своеобразные расстройства мышления, возникающие вследствие нарушения внимания и приводящие к резкому снижению продуктивной деятельности [8]. А. А. Северный (1985, 1987), изучавший эту психическую патологию среди студентов, пришел к заключению, что СЮАН является чаще всего эндогенным расстройством, но не обладает нозологической специфичностью [7, 8]. При СЮАН на первый план выступают и приводят к социальной дезадаптации расстройства мышления, в основе которых лежат витальная астения и витальное изменение аффективности. СЮАН является самым частым вариантом расстройств в популяции юношеских эндогенных депрессий и выявляется преимущественно у учащейся молодёжи и значительно реже у лиц, занятых физическим трудом [6–8].

Научных работ, изучающих СЮАН в клинической суицидологии, нет. Однако очевидно, что аффективные расстройства — один из наиболее патогномоничных предикторов АП во взрослом и, тем более, в юношеском возрасте. Поэтому вопросы диагностики, клиники и лечения СЮАН в рамках суицидологической практики как симптомокомплекса, возможно непосредственно влияющего на формирование или рецидивирование АП, автором определен как нерешённый ранее аспект суицидологических исследований.

Вышеназванная проблема стала основой формулирования целей статьи и постановки её задач. Целью данного сообщения является обсуждение клинического наблюдения СЮАН у группы обследованных суицидентов, рассмотрение вопросов патогенеза, клинической картины и особенностей терапии данного симптомокомплекса при АП.

Изложение основного материала исследования с полным обоснованием полученных научных результатов. Поставленные задачи решались в рамках проведённого рандомизированного исследования 225 больных, совершивших суицидальную попытку. Из всей когорты обследованных была выделена группа 82 суицидентов в возрасте от 15 до 21 года (возрастной период клинического проявления СЮАН), находившихся после совершения суицидальной попытки (ближайший постсуицидальный период) на лечении в Киевской больнице скорой помощи: 65 девушек и 17 юношей. В этой группе СЮАН был выявлен у 17 человек (20,73%), в 16 случаях — у девушек и только в 1 — у юноши.

Психопатологические расстройства у суицидентов диагностировались согласно критериям раздела V «Психические расстройства» Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (1999). Характеристики аутоагрессивной активности оценивались по разработанным автором критериям клинико-патогенетической типологизации АП [9].

У 14 суицидентов (82,35%) СЮАН был диагностирован при суицидальном типе АП: у 10 суицидентов, включая единственного юношу, на фоне тяжёлого депрессивного эпизода без психотических расстройств (F32.2), у 3 суициденток на фоне пролонгированного смешанного эмоционально-поведенческого расстройства адаптации (F43.25) и у 1 — на фоне посттравматического стрессового расстройства (F43.1). Суицидальный тип — наиболее жизнеопасная форма АП. Он характеризуется осознаваемым «включением» поведенческой программы на добровольное самоуничтожение, стадией истощения адаптационного синдрома, выраженными когнитивно-аффективными нарушениями психической деятельности, выраженными невротическими расстройствами или субпсихотическим регистром психических расстройств, суицидальной патопсихологической мотивацией с отрицательным жизненным балансом, жизнеопасными формами реализации аутоагрессивных действий — в нашем наблюдении отравление антидепрессантами, нейролептиками, антигипертензивными препаратами в летальных дозах [9].

Кроме того, СЮАН был диагностирован ещё у 3 суициденток (17,65%) при парасуицидальном типе АП на фоне пролонгированного смешанного эмоционально-поведенческого расстройства адаптации (F43.25). Характеристиками парасуицидального типа АП является отсутствие осознаваемого «включения» программы на самоуничтожение; стадия резистентности адаптационного синдрома (у данных пациентов); механизм смещения фрустрированной агрессии на себя при выраженной тревожно-фобической симптоматике и искажённости фокуса внимания в качестве ответа-реакции со стороны психической деятельности; невротический регистр психических расстройств; потребность немедленного желательного разрешения актуальной психотравмирующей ситуации на фоне выраженной фрустрации жизненных потребностей в качестве личностной патопсихологической мотивации; выбор средств осуществления аутоагрессивных действий с малой вероятностью летального исхода — отравление нелетальными дозами различных (не психотропных) препаратов [9].

Диагностическое выделение СЮАН у лиц, совершивших суицидальную попытку, было обусловлено тем, что в исследовании определилась группа молодых людей, имеющих ряд общих клинических особенностей, не являвшихся специфичными для какого-либо определённого вида психических расстройств. Основными интернозологическими особенностями СЮАН [7] были доминирование в структуре расстройств чувства личностной и социальной несостоятельности (прежде всего, в учёбе) и специфических выраженных когнитивных нарушений, приводящих к ощущению невозможности восприятия и осмысления любой информации (в частности, учебного материала), подавленностью. Клиническая картина характеризовалась выраженными затруднениями при умственной деятельности; резким снижением энергии, продуктивности, интересов и побуждений; ослаблением инициативы в целенаправленной поведенческой активности на фоне значительной гипотимии, нарушений концентрации внимания. Другие позитивные проявления болезни (в нашем наблюдении дереализационно-деперсонализационные, обсессивные расстройства, сверхценные сенситивные идеи отношения, психосоматические дисфункции) носили вторичный характер по отношению к проявлениям собственно астенической несостоятельности. Кроме того, во всех случаях наблюдения выявлялись выраженные проявления психического (у 4 пациенток) и физического инфантилизма.

У 12 (70,59%) обследованных суицидентов были выражены ажитация, внутреннее беспокойство, аффективная напряжённость, тогда как в традиционном варианте СЮАН обычно выявляются гипобулия, гипопатия на фоне выраженной идеаторно-моторной заторможенности. С нашей точки зрения, такой вариант клинических проявлений СЮАН обусловлен специфическими характеристиками суицидогенеза. В отличие от описанного в литературе СЮАН, формирующегося как атипичный вариант аутохтонной депрессии, у всех пациентов в нашем наблюдении существенным патогенетическим фактором формирования данного симптомокомплекса были реактивные психогенные наслоения. Клиническая манифестация психических нарушений возникала вследствие проживания значимых психотравмирующих ситуаций: разрыв отношений, обострение конфликтных отношений с родителями, конфликты с соучениками, отсутствие взаимности в любви, возвращение после длительного пребывания за рубежом, гибель друга. В нашем наблюдении подтвердился факт того, что СЮАН формируется преимущественно у учащейся молодёжи. Все пациенты были либо студентами 2–5 курсов институтов, либо старшеклассницами школ с лицейной формой образования, очень ответственно относившиеся к учёбе. Именно поэтому учёба была значимым хроническим астенизирующим фактором во всех клинических случаях. Не было выявлено ни одного случая СЮАН у первокурсницы, что можно было бы трактовать как психогенную реакцию на изменение места учёбы и круга общения. Кроме того, все суициденты отмечали умственные и эмоциональные перегрузки, связанные с учёбой.

Основные жалобы суицидентов с СЮАН на ощущение внутренней пустоты, «отсутствие мыслей», «невозможность» осмысления информации, выраженное ощущение растерянности могли быть классифицированы как проявления процессуальной дефицитарной симптоматики, дебюта юношеской шизофрении по типу «симплекс-синдрома». В своей работе автор сталкивался именно с такой трактовкой коллегами данного вида психопатологических расстройств. Тем не менее, в нашем наблюдении, как и в литературных источниках [6–8], подтвердились данные, что СЮАН имеет особенности, не свойственные «симплекс-синдрому». Проведённое клиническое наблюдение суицидентов и их лечение продемонстрировали, что СЮАН является атипичным вариантом юношеской депрессии, симптомы которой полностью обратимы в случае оказания адекватной терапии. Депрессивный генез СЮАН подтверждался наличием в клинической картине депрессивной триады с обратимыми пессимистическими установками, признаками гиперауторефлексии и персеверации идей несостоятельности, самообвинения, малоценности. Атипичность депрессивного состояния выражалась в том, что на первый план в клинической картине выступали не аффективные, а когнитивные расстройства в виде трудности осмысления информации и нарушений концентрации внимания. Кроме того, имели место неспецифические суточные колебания состояния с улучшением умственной работоспособности к вечеру с последующей выраженной сонливостью, а также соматовегетативные депрессивные эквиваленты: снижение аппетита, нестабильность артериального давления, пароксизмы тахикардии, склонность к запорам. Первичными проявлениями СЮАН у суицидентов в нашем наблюдении были симптомы астено-адинамической депрессии (выраженная гипотимия, апатия, заторможенность), сопровождавшиеся снижением инициативы и продуктивной активности, нарастанием чувства безысходности и безнадёжности. Наслоение дополнительных психотравмирующих воздействий провоцировало формирование АП на фоне обострения астено-депрессивной и тревожно-фобической симптоматики с последующим осуществлением аутоагрессивных действий.

Рассматривая патопсихологические механизмы развития СЮАН, можно отметить, что у всех суицидентов был выражен психастенический преморбидный тип личности при инфантильных внутриличностных установках (стремление к перфекционизму, гиперответственность, склонность к гиперауторефлексии) и формах межличностного коммуницирования (внешний локус контроля, склонность к эмоциональной зависимости).

В нашем наблюдении у всех пациентов прослеживалось существенное влияние специфических особенностей деструктивного взаимодействия в семье как ещё одного психогенного фактора в «невротическом» личностном становлении — патологический семейный сценарий [10] имел выраженный депрессогенный эффект и непосредственно повлиял на формирование АП.

Во всех случаях АП с СЮАН детско-родительские взаимоотношения в семьях были нарушены. Семь суицидентов мамы воспитывали сами. При этом в 4 случаях отцы отсутствовали с самого рождения, а в 3 — развод произошёл в раннем детстве суицидентов, и отцы не поддерживали отношения с детьми. Еще в 3 случаях родители находились в разводе, но проживали в одной квартире, что обусловливало постоянные конфликтные взаимоотношения. У 4 суициденток семейная обстановка была благополучной, но наблюдались искажения поло-ролевых взаимоотношений между родителями. Во всех этих случаях подобные патопсихологические поведенческие нарушения были представлены властной, доминирующей, гиперопекающей, одновременно тревожной и экзальтированной матерью с жёсткими социальными установками (какой должна быть дочь) и субмиссивным, дистантным отцом, нежно любящим дочь, но практически не выражающим свои чувства. В 3 из 4 описанных случаев отцы алкоголизировались (один из них страдал хронической алкогольной зависимостью), что было дополнительным психотравмирующим фактором для этих суициденток. Ещё в 3 случаях при внешне благополучной обстановке в семье и хороших взаимоотношениях между родителями родительские установки по отношению к суициденткам носили жёсткий, перфекционистский характер. В 1 случае имели место неоднократные сексуальные домогательства к суицидентке со стороны отца при его алкогольных эксцессах.

Основная психологическая задача отца при гармоничных детско-родительских взаимоотношениях — обеспечивать у ребенка чувство защищённости и адекватное развитие когнитивных познавательных инстинктов. У суициденток с субмиссивным отцом его искажённый образ служил основой для развития интенционной слабости (слабости волевых усилий), так как его поведение постоянно демонстрировало собственную «жизненную слабость». Дистантный отец (как и мать) с ригидными перфекционистскими установками влиял на формирование интроекта постоянного самообвинения и несостоятельности — невозможности достигнуть уровня родительских притязаний на совершенство. Отсутствие отца как такового в жизни наблюдаемых нами суициденток отягощалось дезадаптивным психологическим состоянием одинокой матери, что нарушало развитие как адекватного целеполагания, так и формирование мотивационно-интенционной слабости. Всё это на фоне дополнительных психотравм рождало ощущение экзистенциального кризиса, чувства невыносимого одиночества, беспомощности, безнадёжности и было непосредственным патопсихологическим предиктором суицидогенеза.

В большинстве наблюдаемых нами случаев матери «проживали роль» протестующей, но мужественно переносящей трудности жертвы, потенцируя формирование у подрастающего ребёнка чувства безнадёжности и потерянности, склонности к эмоциональной зависимости, симбиотическим взаимоотношениям. Кроме того, одновременное наличие у матерей властности, тревожности и гиперопеки (описанный в литературе как образ «психосоматической» матери, потенцирующей формирование психосоматических расстройств у ребёнка) было мощным дезадаптирующим фактором, непосредственно вызывающим хроническую астенизацию. У 3 суициденток в процессе клинического общения с мамами было выявлено, что они выросли сиротами и, имея в собственном опыте значительные, частые ранние психотравмы, проецировали свой «ужас возможности подобных жизненных сложностей» на дочерей. Можно констатировать, что экзистенциальный страх этих матерей трансформировался в чувство экзистенциальной растерянности у дочерей: «непонятно, что можно — что нельзя, что хорошо — что плохо», но «всё в жизни сложно, опасно и ужасно». У этих суициденток формированию СЮАН предшествовал период аффективно-протестных реакций в пубертатном периоде.

Говоря языком трансактного анализа, во всех случаях символическое семейное послание [10] по отношению к детям было следующим: «Не будь такой (таким), какая (какой) ты есть», «хорошие дети — это только совершенные дети». Такой семейный сценарий, безусловно, имел депрессогенный эффект и повлиял на формирование идей несостоятельности, интенциональной слабости, чувства безнадёжности, опустошённости как патогномоничных симптомов СЮАН. Это также было одним из основных предикторов суицидогенеза, так как суицидент хронически находился в ситуации несоответствия его собственных поступков и достижений родительским установкам и претензиям. В качестве примера приведём некоторые цитаты из клинических интервью: «если я не самая лучшая, то я никакая», «таким никчемным, как я, незачем жить, и я не должна жить», «смысла жить просто нет и изменить ничего нельзя, потому что я ничего не могу».

Кроме искажённых поло-ролевых и поведенческих паттернов, которые мы наблюдали в семьях суицидентов с СЮАН, можно отметить существенные нарушения коммуницирования между родителями и детьми. Выше обозначенные патопсихологические формы поведения обусловливали у родителей контакт с детьми по типу «диалог в виде монолога» (при такой форме общения человек общается не с реальным собеседником, а со своим представлением о нём). Соответственно, то, что мысли и мнение больных не воспринимались близкими, рождало у суицидентов не только чувство отвержения с формированием последующего аффективно-протестного поведения, но и интенциональную слабость: «чтобы я ни делала, ни говорила, меня не понимают и со мной не считаются — тогда зачем что-то делать, зачем вообще жить».

Так как психологическое перенапряжение сохранялось в течение многих лет, то наличие астенических проявлений — с переходом к тревожно-фобической и депрессивной симптоматике при реактивной декомпенсации — в генезе СЮАН очевидно. Дополнительное психотравмирующее воздействие как пусковой момент порождало эмоциональное отождествление с идеей собственной несостоятельности и последующее непреодолимое желание разрушить подобные переживания даже путём самоуничтожения. Семейное послание («не будь такой, какая/какой ты есть») дополнялось, а возможно и определялось, когнитивно-эмоциональной незрелостью как проявлением психофизического инфантилизма. Путём символической трансформации вследствие актуализации патопсихологических защит на фоне хронической психической дезадаптации, когнитивно-эмоциональной незрелости и психотравмирующих воздействий формировалась патопсихологическая аутоагрессивная мотивация: «не будь такой» = «не будь» = «не живи» = «убей себя». Сформировавшиеся признаки пресуицидального состояния отвечали критериям суицидальной триады K. Meninger (1938): желание уничтожить, убить того, кто тебя отвергает как агрессивный протест против реальности, трансформирующееся в желание убить себя вследствие смещённой формы агрессивного отреагирования и умереть для того, чтобы прекратить эмоциональные непереносимые переживания [11]. Они также описаны как признаки пресуицидального синдрома E. Ringel (1953): аффективно суженное сознание на фоне нарастающих психопатологических расстройств, ограничение межличностных контактов с актуализацией аутоагрессивной направленности поведения и формированием суицидальных фантазий, мыслей, тенденций [12].

С нейробиологической точки зрения и АП, и СЮАН — проявления патологического адаптационного психовегетативного синдрома, развёртывающегося на фоне хронического эмоционально-когнитивного перенапряжения, фрустрации процессов самореализации. Он проявляется в виде дисфункциональной активности высших вегетативных центров и нарушений высшей регуляторной деятельности мозга, в частности в патологическом функционировании диэнцефальных структур, таламической зоны, амигдало-лимбико-гипоталамического комплекса, ирритативном корковом возбуждении и т. д. [13].

Лечение СЮАН эффективно в комплексном виде (что определяется его патогенезом и клинической картиной), включающем как современную психофармакотерапию, так и обязательное психотерапевтическое вмешательство. В нашем наблюдении всем суицидентам оказывалась комплексная неотложная суицидологическая помощь.

Фармакотерапия СЮАН включала тимолептики в среднетерапевтических дозах, прежде всего, селективные норадренергические антидепрессанты (миансерин) и ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам), имеющие особую тропность к когнитивным расстройствам. Трициклические антидепрессанты не использовались в терапии СЮАН в связи с отсутствием достаточного терапевтического эффекта при их применении в юношеском возрасте, а также значительно большей частотой и выраженностью нежелательных побочных эффектов, чем у взрослых больных. Лечение АП у суицидентов с СЮАН подразумевало, с нашей точки зрения, принципиальную необходимость одновременного назначения анксиолитиков и антидепрессантов. Это обусловлено тем, что СЮАН развивается на стадии как минимум резистентности адаптационного синдрома на фоне выраженной астенизации. Кроме того, в остром постсуицидальном периоде у суицидентов в нашем наблюдении были выражены не только астено-депрессивные расстройства, но и тревожно-фобическая симптоматика с высоким риском рецидивирования АП. В связи с этим тимолептики применялись в сочетании с транквилизаторами (диазепам, гидазепам) в среднетерапевтических дозах. Это позволяло быстро купировать ажитацию, тревогу и ускорить возможность использования кризисного вмешательства.

Специфическим проявлением патологического адаптационного синдрома является наличие расстройств церебральной гемодинамики. Длительное психическое перенапряжение ведёт к спастике церебрального микроциркуляторного русла и хронической гипоксии корковых отделов, что в последующим потенцирует развитие астенизации. В наших прошлых исследованиях проведение экстра- и интракраниальной доплерографии у суицидентов выявляло различные нарушения церебрального артериального кровоснабжения (как гипертонус сосудов, так и нарушения минутного сердечного выброса), а также выраженные расстройства венозного тонуса и оттока, сопутствующие психопатологической симптоматике. Феномен «гемодинамического обкрадывания» лобных участков коры может обусловливать «издержки» когнитивно-поведенческой активности, а гемодинамическая недостаточность лимбико-ретикулярной зоны (вследствие нарушений венозного оттока и гемодинамической недостаточности веллизиевого круга) может способствовать развитию аффективной ригидности с резким усилением тревожно-фобических переживаний, нарастанию депрессивной симптоматики. Поэтому в курс терапии включались вазодилятаторы, венотоники, а также витаминные препараты группы B и микроэлементы. В связи с частой распространённостью у таких пациентов затруднённого венозного оттока назначение им пирацетама противопоказано. 13 суицидентам в нашем наблюдении проводился такой курс амбулаторного лечения СЮАН после выписки из больницы скорой помощи. Необходимо отметить, что при применении комбинации психофармакотерапии и гемодинамической терапии психическое состояние пациентов качественно улучшились после 2–3-недельного лечения.

Обязательное включение психотерапии в лечение АП при СЮАН обусловливалось значимостью психогенного компонента в его формировании. Автором проводилась индивидуальная психотерапия в рамках оказания неотложной суицидологической помощи. Одновременно проводилась работа с родителями суицидента с разъяснением патопсихологических механизмов формирования АП, СЮАН и возможностей семьи в изменении состояния пациента: эмпатическая поддержка, конструктивные изменения в стиле контактирования, адекватное выражение побуждений к выполнению семейных обязанностей, осознавание и принятие индивидуальных потребностей суицидента.

Проводимая нами индивидуальная психотерапия включала кризисную поддержку и кризисное вмешательство, что составляло суть суицидологической интервенции. Этап повышения уровня адаптации (третий этап кризисной терапии) проводился только у тех суицидентов, которые после выписки из стационара продолжали амбулаторно-консультативное лечение. В процессе кризисной поддержки осуществлялось установление терапевтического контакта, раскрытие суицидогенных переживаний и, главное, попытка «разделить» чувства безысходности и одиночества суицидента. Эмпатическое выслушивание способствовало аффективному отреагированию и актуализации амбивалентности аутоагрессивных мотивов. Осознание суицидентом самосохраняющих тенденций использовалось как основной терапевтический ресурс. Важной задачей было разъяснение суициденту, что аутоагрессивные действия осуществлялись им в связи с выраженной астено-депрессивной симптоматикой, отсутствием адекватного способа аффективного отреагирования и туннельного характера мышления в создавшейся ситуации. Рациональное разъяснение механизмов формирования АП суициденту и его родным само по себе способствовало снятию аффективной напряжённости. Оно позволяло пациенту понять, что его действия были логическим следствием СЮАН, внутриличностных проблем и неконструктивного поведения в психотравмирующей ситуации. Эти разъяснения были неотъемлемой частью кризисной поддержки.

В процессе кризисного вмешательства и повышения уровня адаптации проводилась конкретизация кризисной проблемы, определение зоны внутренних конфликтов, коррекция неадаптивных способов поведения, актуализация «Я-концепции» пациента с осознанием внутриличностных ресурсов, выработка конструктивных способов межличностных взаимоотношений. Результатом проведения кризисной психотерапии в сочетании с комбинированной фармакотерапией было качественное улучшение психического состояния суицидентов, что способствовало формированию у них адекватного целеполагания, осознанию ответственности за изменение собственного поведения.

Выводы данного исследования

  1. При проведении рандомизированного исследования 82 больных юношеского возраста, совершивших суицидальную попытку, у 20,73% из них был выявлен СЮАН. В 82,35% случаях из группы суицидентов, страдающих СЮАН, данный симптомокомплекс был диагностирован при суицидальном типе АП, а в 17,65% — при парасуицидальном типе. В 58,82% случаях СЮАН был диагностирован на фоне тяжёлого депрессивного эпизода и в 35,29% — на фоне пролонгированного смешанного эмоционально-поведенческого расстройства адаптации.
  2. Клиническое наблюдение подтвердило, что СЮАН является вариантом атипичной депрессии юношеского возраста. АП как коморбидное СЮАН поведенческое расстройство формировалось вследствие нарастания депрессивной симптоматики на фоне психофизического инфантилизма, значимых патопсихологических нарушений в семейном окружении, хронической астенизации и наслоения дополнительных психотравмирующих воздействий. Клиническая картина СЮАН характеризовалась выраженными затруднениями при умственной деятельности; резким снижением энергии, продуктивности, интересов и побуждений; ослаблением инициативы в целенаправленной поведенческой активности на фоне значительной гипотимии, нарушений концентрации внимания.
  3. Патопсихологические механизмы развития СЮАН были обусловлены особенностями деструктивного взаимодействия в семье: патологическим семейным сценарием на основе ригидных перфекционистских установок родителей, искажения поло-ролевых взаимоотношений между родителями и нарушений детско-родительского коммуницирования. Следствием этого было формирование идей личностной несостоятельности и самообвинения, мотивационно-интенционной слабости, чувства невыносимого одиночества, беспомощности, безнадёжности как проявлений экзистенциального кризиса и развившегося депрессивного состояния, что стало непосредственным патопсихологическим предиктором суицидогенеза.
  4. Лечение СЮАН эффективно в комплексном виде (что определяется его патогенезом и клинической картиной), включающем как современную психофармакотерапию, так и обязательное психотерапевтическое вмешательство. Фармакотерапия СЮАН включала одновременное применение селективных антидепрессантов и анксиолитиков в сочетании с назначением вазодилятаторов, венотоников и витаминных препаратов. Индивидуальная психотерапия включала все этапы кризисной терапии: кризисную поддержку, кризисное вмешательство и этап повышения уровня адаптации. Обязательным компонентом суицидологической интервенции была психотерапевтический контакт с родителями суицидента, направленный на разъяснение патопсихологических механизмов формирования АП, СЮАН и возможностей семьи в изменении состояния пациента.

К перспективам дальнейших исследований в данном направлении можно отнести дальнейшее изучение особенностей различных психических расстройств юношеского возраста, включая СЮАН, в рамках клинической суицидологии. А также разработку и внедрение в клиническую практику целенаправленных методов лечения АП при аффективных психических расстройствах юношеского возраста.

Литература

  1. Задачи по достижению здоровья для всех. Европейская политика здравоохранения: Краткие пересмотренные задачи (сентябрь 1991 г.). — Копенгаген: ВОЗ, 1992. — С. 27.
  2. Пурич-Пейакович Й., Дуньич Д. Самоубийство у подростков. — М.: Медицина, 2000.
  3. Hawton K., Catalan J. Attempted suicide. — Oxford: Oxford University Press, 1987.
  4. Вроно Е. М. О суицидоопасных кризисных состояниях подростков // VI Всероссийский съезд психиатров (Томск, 24–26 октября 1990 г.). — М., 1990. — Т. 1. — С. 119–121.
  5. Юрьева Л. Н. Кризисные состояния. — Днепропетровск: Арт-Пресс, 1998.
  6. Цуцульковская М. Я., Олейчик И. В., Владимирова Т. В., Казьмина О. Ю., Савенко Г. В., Этингоф А. М., Артюх В. В., Егорова М. Ю. Юношеские эндогенные депрессии (психопатология, типология, нозологическая оценка, лечение): Пособие для врачей [Электронный ресурс]. — М., 1999. — Режим доступа: http://psychiatry.ru/practic/handbook/oleichik.html.
  7. Олейчик И. В. Юношеские депрессии с «ювенильной астенической несостоятельностью» (психопатология, диагностика, прогноз) [Электронный ресурс]. — М., 1997. — Режим доступа: http://mentalhealth.ru/dissert/oleichik.html.
  8. Копейко Г. И. Возрастные аспекты клинико-психопатологических проявлений юношеского аффективного психоза // Аффективные и шизоаффективные психозы. — М., 1998. — С. 125–136.
  9. Пилягина Г. Я. К вопросу о клинико-патогенетической типологии аутоагрессивного поведения // Таврический журнал психиатрии. — 2000. — Т. 4, № 1. — С. 22–24.
  10. Стюарт Й., Джойс В. Природа и определение жизненного сценария // TA Today. — Nottingham and Chappel Hill: Lifespace Publishing, 1987. — Part IV.
  11. Менингер К. Война с самим собой. — М.: Эксмо-Пресс, 2000.
  12. Чуприков А. П., Пилягина Г. Я., Войцех В. Ф. Суицидология. Основные термины и понятия. — Киев, 1999.
  13. Губачёв Ю. М., Стабровский Е. М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. — Л.: Медицина, 1981.

Адрес для переписки:
pilyagin@visti.com


© «Новости украинской психиатрии», 2007
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211