НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ Более 1000 полнотекстовых научных публикаций |
Клиническая психиатрия • Наркология • Психофармакотерапия • Психотерапия • Сексология • Судебная психиатрия • Детская психиатрия • Медицинская психология |
* Публикуется по изданию:
Пилягина Г. Я. Синдром юношеской астенической несостоятельности у
суицидентов // Таврический журнал психиатрии. — 2003. — Т. 7, № 2. — С.
81–86.
Постановка проблемы и её связь с научно-практическими заданиями
Проблема аутоагрессивного поведения (АП) во второй половине XX века становится всё более актуальной в связи с постоянным ростом самоубийств и суицидальных попыток во всём мире [1]. Одним из наиболее важных вопросов суицидологии являются проблемы, связанные с АП в подростковом и молодёжном возрасте [2, 3]. Вопросы разработки и осуществления национальных программ, направленных на предотвращение роста уровня АП, в том числе и у молодёжи, регламентированы документами ООН (1993), ВОЗ (1992), решением Верховной Рады Украины (1998), а также отдельным разделом программы «Здоровье нации», принятой Кабинетом Министров Украины в 2001 г. Последнее десятилетие суицидология стала одним из основных направлений научно-исследовательской деятельности Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии. Основная задача, поставленная перед современной психиатрией — это предотвращение роста самоубийств и других форм АП. Решение этих вопросов возможно только при более углублённом изучении клинико-диагностических характеристик АП и сопутствующих психопатологических расстройств.
Клинические вопросы суицидологии, в частности взаимовлияние АП и аффективных расстройств, в том числе в ракурсе подростковой психиатрии — одно из приоритетных направлений в суицидологии, что подтверждает анализ последних достижений и публикаций [2–5]. Однако в этих работах вопросы коморбидности юношеских депрессий с суицидогенезом, а также рассмотрение их особенностей при АП практически не исследованы [6]. Одним из наиболее серьёзных и частых нарушений аффективной сферы в юношеском возрасте является синдром юношеской астенической несостоятельности (СЮАН) [7]. Первое описание атипичных фазовых состояний в юности, проявляющихся, главным образом, падением психической продуктивности, было дано в 1936 г. M. Burger (цитируется по [7]). Данные состояния оценивались автором как нозологически неспецифичные, возрастные, наблюдавшиеся как при шизофрении, так при неврозах и психопатиях. В последующем СЮАН изучали J. Glatzel и G. Huber (1968), рассматривая данный синдром как «предвестник шизофрении» и выделив обязательную для него триаду симптомов: сенестопатии, деперсонализация, нарушения мышления. Авторы считали, что данные состояния феноменологически идентичны «чистому дефекту» по G. Huber, но, в отличие от последнего, они обратимы. В современной литературе проблема нозологической принадлежности СЮАН остаётся дискутабельной: является ли такое состояние проявлением идеаторной заторможенности при атипичной астено-апатической депрессии, или оно относится к расстройствам шизофренического спектра как своеобразные расстройства мышления, возникающие вследствие нарушения внимания и приводящие к резкому снижению продуктивной деятельности [8]. А. А. Северный (1985, 1987), изучавший эту психическую патологию среди студентов, пришел к заключению, что СЮАН является чаще всего эндогенным расстройством, но не обладает нозологической специфичностью [7, 8]. При СЮАН на первый план выступают и приводят к социальной дезадаптации расстройства мышления, в основе которых лежат витальная астения и витальное изменение аффективности. СЮАН является самым частым вариантом расстройств в популяции юношеских эндогенных депрессий и выявляется преимущественно у учащейся молодёжи и значительно реже у лиц, занятых физическим трудом [6–8].
Научных работ, изучающих СЮАН в клинической суицидологии, нет. Однако очевидно, что аффективные расстройства — один из наиболее патогномоничных предикторов АП во взрослом и, тем более, в юношеском возрасте. Поэтому вопросы диагностики, клиники и лечения СЮАН в рамках суицидологической практики как симптомокомплекса, возможно непосредственно влияющего на формирование или рецидивирование АП, автором определен как нерешённый ранее аспект суицидологических исследований.
Вышеназванная проблема стала основой формулирования целей статьи и постановки её задач. Целью данного сообщения является обсуждение клинического наблюдения СЮАН у группы обследованных суицидентов, рассмотрение вопросов патогенеза, клинической картины и особенностей терапии данного симптомокомплекса при АП.
Изложение основного материала исследования с полным обоснованием полученных научных результатов. Поставленные задачи решались в рамках проведённого рандомизированного исследования 225 больных, совершивших суицидальную попытку. Из всей когорты обследованных была выделена группа 82 суицидентов в возрасте от 15 до 21 года (возрастной период клинического проявления СЮАН), находившихся после совершения суицидальной попытки (ближайший постсуицидальный период) на лечении в Киевской больнице скорой помощи: 65 девушек и 17 юношей. В этой группе СЮАН был выявлен у 17 человек (20,73%), в 16 случаях — у девушек и только в 1 — у юноши.
Психопатологические расстройства у суицидентов диагностировались согласно критериям раздела V «Психические расстройства» Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (1999). Характеристики аутоагрессивной активности оценивались по разработанным автором критериям клинико-патогенетической типологизации АП [9].
У 14 суицидентов (82,35%) СЮАН был диагностирован при суицидальном типе АП: у 10 суицидентов, включая единственного юношу, на фоне тяжёлого депрессивного эпизода без психотических расстройств (F32.2), у 3 суициденток на фоне пролонгированного смешанного эмоционально-поведенческого расстройства адаптации (F43.25) и у 1 — на фоне посттравматического стрессового расстройства (F43.1). Суицидальный тип — наиболее жизнеопасная форма АП. Он характеризуется осознаваемым «включением» поведенческой программы на добровольное самоуничтожение, стадией истощения адаптационного синдрома, выраженными когнитивно-аффективными нарушениями психической деятельности, выраженными невротическими расстройствами или субпсихотическим регистром психических расстройств, суицидальной патопсихологической мотивацией с отрицательным жизненным балансом, жизнеопасными формами реализации аутоагрессивных действий — в нашем наблюдении отравление антидепрессантами, нейролептиками, антигипертензивными препаратами в летальных дозах [9].
Кроме того, СЮАН был диагностирован ещё у 3 суициденток (17,65%) при парасуицидальном типе АП на фоне пролонгированного смешанного эмоционально-поведенческого расстройства адаптации (F43.25). Характеристиками парасуицидального типа АП является отсутствие осознаваемого «включения» программы на самоуничтожение; стадия резистентности адаптационного синдрома (у данных пациентов); механизм смещения фрустрированной агрессии на себя при выраженной тревожно-фобической симптоматике и искажённости фокуса внимания в качестве ответа-реакции со стороны психической деятельности; невротический регистр психических расстройств; потребность немедленного желательного разрешения актуальной психотравмирующей ситуации на фоне выраженной фрустрации жизненных потребностей в качестве личностной патопсихологической мотивации; выбор средств осуществления аутоагрессивных действий с малой вероятностью летального исхода — отравление нелетальными дозами различных (не психотропных) препаратов [9].
Диагностическое выделение СЮАН у лиц, совершивших суицидальную попытку, было обусловлено тем, что в исследовании определилась группа молодых людей, имеющих ряд общих клинических особенностей, не являвшихся специфичными для какого-либо определённого вида психических расстройств. Основными интернозологическими особенностями СЮАН [7] были доминирование в структуре расстройств чувства личностной и социальной несостоятельности (прежде всего, в учёбе) и специфических выраженных когнитивных нарушений, приводящих к ощущению невозможности восприятия и осмысления любой информации (в частности, учебного материала), подавленностью. Клиническая картина характеризовалась выраженными затруднениями при умственной деятельности; резким снижением энергии, продуктивности, интересов и побуждений; ослаблением инициативы в целенаправленной поведенческой активности на фоне значительной гипотимии, нарушений концентрации внимания. Другие позитивные проявления болезни (в нашем наблюдении дереализационно-деперсонализационные, обсессивные расстройства, сверхценные сенситивные идеи отношения, психосоматические дисфункции) носили вторичный характер по отношению к проявлениям собственно астенической несостоятельности. Кроме того, во всех случаях наблюдения выявлялись выраженные проявления психического (у 4 пациенток) и физического инфантилизма.
У 12 (70,59%) обследованных суицидентов были выражены ажитация, внутреннее беспокойство, аффективная напряжённость, тогда как в традиционном варианте СЮАН обычно выявляются гипобулия, гипопатия на фоне выраженной идеаторно-моторной заторможенности. С нашей точки зрения, такой вариант клинических проявлений СЮАН обусловлен специфическими характеристиками суицидогенеза. В отличие от описанного в литературе СЮАН, формирующегося как атипичный вариант аутохтонной депрессии, у всех пациентов в нашем наблюдении существенным патогенетическим фактором формирования данного симптомокомплекса были реактивные психогенные наслоения. Клиническая манифестация психических нарушений возникала вследствие проживания значимых психотравмирующих ситуаций: разрыв отношений, обострение конфликтных отношений с родителями, конфликты с соучениками, отсутствие взаимности в любви, возвращение после длительного пребывания за рубежом, гибель друга. В нашем наблюдении подтвердился факт того, что СЮАН формируется преимущественно у учащейся молодёжи. Все пациенты были либо студентами 2–5 курсов институтов, либо старшеклассницами школ с лицейной формой образования, очень ответственно относившиеся к учёбе. Именно поэтому учёба была значимым хроническим астенизирующим фактором во всех клинических случаях. Не было выявлено ни одного случая СЮАН у первокурсницы, что можно было бы трактовать как психогенную реакцию на изменение места учёбы и круга общения. Кроме того, все суициденты отмечали умственные и эмоциональные перегрузки, связанные с учёбой.
Основные жалобы суицидентов с СЮАН на ощущение внутренней пустоты, «отсутствие мыслей», «невозможность» осмысления информации, выраженное ощущение растерянности могли быть классифицированы как проявления процессуальной дефицитарной симптоматики, дебюта юношеской шизофрении по типу «симплекс-синдрома». В своей работе автор сталкивался именно с такой трактовкой коллегами данного вида психопатологических расстройств. Тем не менее, в нашем наблюдении, как и в литературных источниках [6–8], подтвердились данные, что СЮАН имеет особенности, не свойственные «симплекс-синдрому». Проведённое клиническое наблюдение суицидентов и их лечение продемонстрировали, что СЮАН является атипичным вариантом юношеской депрессии, симптомы которой полностью обратимы в случае оказания адекватной терапии. Депрессивный генез СЮАН подтверждался наличием в клинической картине депрессивной триады с обратимыми пессимистическими установками, признаками гиперауторефлексии и персеверации идей несостоятельности, самообвинения, малоценности. Атипичность депрессивного состояния выражалась в том, что на первый план в клинической картине выступали не аффективные, а когнитивные расстройства в виде трудности осмысления информации и нарушений концентрации внимания. Кроме того, имели место неспецифические суточные колебания состояния с улучшением умственной работоспособности к вечеру с последующей выраженной сонливостью, а также соматовегетативные депрессивные эквиваленты: снижение аппетита, нестабильность артериального давления, пароксизмы тахикардии, склонность к запорам. Первичными проявлениями СЮАН у суицидентов в нашем наблюдении были симптомы астено-адинамической депрессии (выраженная гипотимия, апатия, заторможенность), сопровождавшиеся снижением инициативы и продуктивной активности, нарастанием чувства безысходности и безнадёжности. Наслоение дополнительных психотравмирующих воздействий провоцировало формирование АП на фоне обострения астено-депрессивной и тревожно-фобической симптоматики с последующим осуществлением аутоагрессивных действий.
Рассматривая патопсихологические механизмы развития СЮАН, можно отметить, что у всех суицидентов был выражен психастенический преморбидный тип личности при инфантильных внутриличностных установках (стремление к перфекционизму, гиперответственность, склонность к гиперауторефлексии) и формах межличностного коммуницирования (внешний локус контроля, склонность к эмоциональной зависимости).
В нашем наблюдении у всех пациентов прослеживалось существенное влияние специфических особенностей деструктивного взаимодействия в семье как ещё одного психогенного фактора в «невротическом» личностном становлении — патологический семейный сценарий [10] имел выраженный депрессогенный эффект и непосредственно повлиял на формирование АП.
Во всех случаях АП с СЮАН детско-родительские взаимоотношения в семьях были нарушены. Семь суицидентов мамы воспитывали сами. При этом в 4 случаях отцы отсутствовали с самого рождения, а в 3 — развод произошёл в раннем детстве суицидентов, и отцы не поддерживали отношения с детьми. Еще в 3 случаях родители находились в разводе, но проживали в одной квартире, что обусловливало постоянные конфликтные взаимоотношения. У 4 суициденток семейная обстановка была благополучной, но наблюдались искажения поло-ролевых взаимоотношений между родителями. Во всех этих случаях подобные патопсихологические поведенческие нарушения были представлены властной, доминирующей, гиперопекающей, одновременно тревожной и экзальтированной матерью с жёсткими социальными установками (какой должна быть дочь) и субмиссивным, дистантным отцом, нежно любящим дочь, но практически не выражающим свои чувства. В 3 из 4 описанных случаев отцы алкоголизировались (один из них страдал хронической алкогольной зависимостью), что было дополнительным психотравмирующим фактором для этих суициденток. Ещё в 3 случаях при внешне благополучной обстановке в семье и хороших взаимоотношениях между родителями родительские установки по отношению к суициденткам носили жёсткий, перфекционистский характер. В 1 случае имели место неоднократные сексуальные домогательства к суицидентке со стороны отца при его алкогольных эксцессах.
Основная психологическая задача отца при гармоничных детско-родительских взаимоотношениях — обеспечивать у ребенка чувство защищённости и адекватное развитие когнитивных познавательных инстинктов. У суициденток с субмиссивным отцом его искажённый образ служил основой для развития интенционной слабости (слабости волевых усилий), так как его поведение постоянно демонстрировало собственную «жизненную слабость». Дистантный отец (как и мать) с ригидными перфекционистскими установками влиял на формирование интроекта постоянного самообвинения и несостоятельности — невозможности достигнуть уровня родительских притязаний на совершенство. Отсутствие отца как такового в жизни наблюдаемых нами суициденток отягощалось дезадаптивным психологическим состоянием одинокой матери, что нарушало развитие как адекватного целеполагания, так и формирование мотивационно-интенционной слабости. Всё это на фоне дополнительных психотравм рождало ощущение экзистенциального кризиса, чувства невыносимого одиночества, беспомощности, безнадёжности и было непосредственным патопсихологическим предиктором суицидогенеза.
В большинстве наблюдаемых нами случаев матери «проживали роль» протестующей, но мужественно переносящей трудности жертвы, потенцируя формирование у подрастающего ребёнка чувства безнадёжности и потерянности, склонности к эмоциональной зависимости, симбиотическим взаимоотношениям. Кроме того, одновременное наличие у матерей властности, тревожности и гиперопеки (описанный в литературе как образ «психосоматической» матери, потенцирующей формирование психосоматических расстройств у ребёнка) было мощным дезадаптирующим фактором, непосредственно вызывающим хроническую астенизацию. У 3 суициденток в процессе клинического общения с мамами было выявлено, что они выросли сиротами и, имея в собственном опыте значительные, частые ранние психотравмы, проецировали свой «ужас возможности подобных жизненных сложностей» на дочерей. Можно констатировать, что экзистенциальный страх этих матерей трансформировался в чувство экзистенциальной растерянности у дочерей: «непонятно, что можно — что нельзя, что хорошо — что плохо», но «всё в жизни сложно, опасно и ужасно». У этих суициденток формированию СЮАН предшествовал период аффективно-протестных реакций в пубертатном периоде.
Говоря языком трансактного анализа, во всех случаях символическое семейное послание [10] по отношению к детям было следующим: «Не будь такой (таким), какая (какой) ты есть», «хорошие дети — это только совершенные дети». Такой семейный сценарий, безусловно, имел депрессогенный эффект и повлиял на формирование идей несостоятельности, интенциональной слабости, чувства безнадёжности, опустошённости как патогномоничных симптомов СЮАН. Это также было одним из основных предикторов суицидогенеза, так как суицидент хронически находился в ситуации несоответствия его собственных поступков и достижений родительским установкам и претензиям. В качестве примера приведём некоторые цитаты из клинических интервью: «если я не самая лучшая, то я никакая», «таким никчемным, как я, незачем жить, и я не должна жить», «смысла жить просто нет и изменить ничего нельзя, потому что я ничего не могу».
Кроме искажённых поло-ролевых и поведенческих паттернов, которые мы наблюдали в семьях суицидентов с СЮАН, можно отметить существенные нарушения коммуницирования между родителями и детьми. Выше обозначенные патопсихологические формы поведения обусловливали у родителей контакт с детьми по типу «диалог в виде монолога» (при такой форме общения человек общается не с реальным собеседником, а со своим представлением о нём). Соответственно, то, что мысли и мнение больных не воспринимались близкими, рождало у суицидентов не только чувство отвержения с формированием последующего аффективно-протестного поведения, но и интенциональную слабость: «чтобы я ни делала, ни говорила, меня не понимают и со мной не считаются — тогда зачем что-то делать, зачем вообще жить».
Так как психологическое перенапряжение сохранялось в течение многих лет, то наличие астенических проявлений — с переходом к тревожно-фобической и депрессивной симптоматике при реактивной декомпенсации — в генезе СЮАН очевидно. Дополнительное психотравмирующее воздействие как пусковой момент порождало эмоциональное отождествление с идеей собственной несостоятельности и последующее непреодолимое желание разрушить подобные переживания даже путём самоуничтожения. Семейное послание («не будь такой, какая/какой ты есть») дополнялось, а возможно и определялось, когнитивно-эмоциональной незрелостью как проявлением психофизического инфантилизма. Путём символической трансформации вследствие актуализации патопсихологических защит на фоне хронической психической дезадаптации, когнитивно-эмоциональной незрелости и психотравмирующих воздействий формировалась патопсихологическая аутоагрессивная мотивация: «не будь такой» = «не будь» = «не живи» = «убей себя». Сформировавшиеся признаки пресуицидального состояния отвечали критериям суицидальной триады K. Meninger (1938): желание уничтожить, убить того, кто тебя отвергает как агрессивный протест против реальности, трансформирующееся в желание убить себя вследствие смещённой формы агрессивного отреагирования и умереть для того, чтобы прекратить эмоциональные непереносимые переживания [11]. Они также описаны как признаки пресуицидального синдрома E. Ringel (1953): аффективно суженное сознание на фоне нарастающих психопатологических расстройств, ограничение межличностных контактов с актуализацией аутоагрессивной направленности поведения и формированием суицидальных фантазий, мыслей, тенденций [12].
С нейробиологической точки зрения и АП, и СЮАН — проявления патологического адаптационного психовегетативного синдрома, развёртывающегося на фоне хронического эмоционально-когнитивного перенапряжения, фрустрации процессов самореализации. Он проявляется в виде дисфункциональной активности высших вегетативных центров и нарушений высшей регуляторной деятельности мозга, в частности в патологическом функционировании диэнцефальных структур, таламической зоны, амигдало-лимбико-гипоталамического комплекса, ирритативном корковом возбуждении и т. д. [13].
Лечение СЮАН эффективно в комплексном виде (что определяется его патогенезом и клинической картиной), включающем как современную психофармакотерапию, так и обязательное психотерапевтическое вмешательство. В нашем наблюдении всем суицидентам оказывалась комплексная неотложная суицидологическая помощь.
Фармакотерапия СЮАН включала тимолептики в среднетерапевтических дозах, прежде всего, селективные норадренергические антидепрессанты (миансерин) и ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам), имеющие особую тропность к когнитивным расстройствам. Трициклические антидепрессанты не использовались в терапии СЮАН в связи с отсутствием достаточного терапевтического эффекта при их применении в юношеском возрасте, а также значительно большей частотой и выраженностью нежелательных побочных эффектов, чем у взрослых больных. Лечение АП у суицидентов с СЮАН подразумевало, с нашей точки зрения, принципиальную необходимость одновременного назначения анксиолитиков и антидепрессантов. Это обусловлено тем, что СЮАН развивается на стадии как минимум резистентности адаптационного синдрома на фоне выраженной астенизации. Кроме того, в остром постсуицидальном периоде у суицидентов в нашем наблюдении были выражены не только астено-депрессивные расстройства, но и тревожно-фобическая симптоматика с высоким риском рецидивирования АП. В связи с этим тимолептики применялись в сочетании с транквилизаторами (диазепам, гидазепам) в среднетерапевтических дозах. Это позволяло быстро купировать ажитацию, тревогу и ускорить возможность использования кризисного вмешательства.
Специфическим проявлением патологического адаптационного синдрома является наличие расстройств церебральной гемодинамики. Длительное психическое перенапряжение ведёт к спастике церебрального микроциркуляторного русла и хронической гипоксии корковых отделов, что в последующим потенцирует развитие астенизации. В наших прошлых исследованиях проведение экстра- и интракраниальной доплерографии у суицидентов выявляло различные нарушения церебрального артериального кровоснабжения (как гипертонус сосудов, так и нарушения минутного сердечного выброса), а также выраженные расстройства венозного тонуса и оттока, сопутствующие психопатологической симптоматике. Феномен «гемодинамического обкрадывания» лобных участков коры может обусловливать «издержки» когнитивно-поведенческой активности, а гемодинамическая недостаточность лимбико-ретикулярной зоны (вследствие нарушений венозного оттока и гемодинамической недостаточности веллизиевого круга) может способствовать развитию аффективной ригидности с резким усилением тревожно-фобических переживаний, нарастанию депрессивной симптоматики. Поэтому в курс терапии включались вазодилятаторы, венотоники, а также витаминные препараты группы B и микроэлементы. В связи с частой распространённостью у таких пациентов затруднённого венозного оттока назначение им пирацетама противопоказано. 13 суицидентам в нашем наблюдении проводился такой курс амбулаторного лечения СЮАН после выписки из больницы скорой помощи. Необходимо отметить, что при применении комбинации психофармакотерапии и гемодинамической терапии психическое состояние пациентов качественно улучшились после 2–3-недельного лечения.
Обязательное включение психотерапии в лечение АП при СЮАН обусловливалось значимостью психогенного компонента в его формировании. Автором проводилась индивидуальная психотерапия в рамках оказания неотложной суицидологической помощи. Одновременно проводилась работа с родителями суицидента с разъяснением патопсихологических механизмов формирования АП, СЮАН и возможностей семьи в изменении состояния пациента: эмпатическая поддержка, конструктивные изменения в стиле контактирования, адекватное выражение побуждений к выполнению семейных обязанностей, осознавание и принятие индивидуальных потребностей суицидента.
Проводимая нами индивидуальная психотерапия включала кризисную поддержку и кризисное вмешательство, что составляло суть суицидологической интервенции. Этап повышения уровня адаптации (третий этап кризисной терапии) проводился только у тех суицидентов, которые после выписки из стационара продолжали амбулаторно-консультативное лечение. В процессе кризисной поддержки осуществлялось установление терапевтического контакта, раскрытие суицидогенных переживаний и, главное, попытка «разделить» чувства безысходности и одиночества суицидента. Эмпатическое выслушивание способствовало аффективному отреагированию и актуализации амбивалентности аутоагрессивных мотивов. Осознание суицидентом самосохраняющих тенденций использовалось как основной терапевтический ресурс. Важной задачей было разъяснение суициденту, что аутоагрессивные действия осуществлялись им в связи с выраженной астено-депрессивной симптоматикой, отсутствием адекватного способа аффективного отреагирования и туннельного характера мышления в создавшейся ситуации. Рациональное разъяснение механизмов формирования АП суициденту и его родным само по себе способствовало снятию аффективной напряжённости. Оно позволяло пациенту понять, что его действия были логическим следствием СЮАН, внутриличностных проблем и неконструктивного поведения в психотравмирующей ситуации. Эти разъяснения были неотъемлемой частью кризисной поддержки.
В процессе кризисного вмешательства и повышения уровня адаптации проводилась конкретизация кризисной проблемы, определение зоны внутренних конфликтов, коррекция неадаптивных способов поведения, актуализация «Я-концепции» пациента с осознанием внутриличностных ресурсов, выработка конструктивных способов межличностных взаимоотношений. Результатом проведения кризисной психотерапии в сочетании с комбинированной фармакотерапией было качественное улучшение психического состояния суицидентов, что способствовало формированию у них адекватного целеполагания, осознанию ответственности за изменение собственного поведения.
Выводы данного исследования
К перспективам дальнейших исследований в данном направлении можно отнести дальнейшее изучение особенностей различных психических расстройств юношеского возраста, включая СЮАН, в рамках клинической суицидологии. А также разработку и внедрение в клиническую практику целенаправленных методов лечения АП при аффективных психических расстройствах юношеского возраста.
Литература
Читайте также:
Адрес для переписки:
pilyagin@visti.com